Заведующему БМАДОУ “Детский сад № 18»
А.В.Устюжанина
от _________________________________________
___________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего личность
родителя (законного представителя) ребенка;
_________________ серия _____№_____________,
выдан (кем, когда) _____________________________
___________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ №_____
о приеме ребенка в
Березовское муниципальное автономное дошкольное образовательное учреждение
«Детский сад № 18»
В соответствии с Порядком приёма на обучение по образовательным программам
дошкольного образования граждан в общеобразовательные учреждения, утвержденного Приказом
Министерства просвещения РФ от 15.05.2020 г. № 236, прошу принять моего ребенка
_____________________________________________________________________________________
(фамилия имя отчество (при наличии) ребенка)
Дата рождения ребенка: _____________________
Реквизиты свидетельства о рождении ребенка: серия__________№____________ кем
выдано______________________________________________________________________________
__________________________________________________________дата выдачи _______________
Адрес места жительства ребенка (место пребывания, место фактического проживания):
город ______________________________________________________ индекс __________________
ул. _________________________________________________ дом _____ кор. ______ кв. ________.
Данные о родителях (законных представителях):
Мать:
____________________________________________________________________________________
(Фамилия Имя Отчество (при наличии))
____________________________________________________________________________________.
(контактный телефон, электронная почта)
Отец:
____________________________________________________________________________________
(Фамилия Имя Отчество (при наличии))
____________________________________________________________________________________.
(контактный телефон, электронная почта)
Законный представитель:
___________________________________________________________________________________
(Фамилия Имя Отчество (при наличии))
_____________________________________________________________________________________
(контактный телефон, электронная почта)
Реквизиты
документа,
подтверждающего
установление
опеки
(при
наличии):
_____________________________________________________________________________
Язык образования ___________________
Изучаемый родной язык ____________ (родной язык из числа языков народов Российской
Федерации, в том числе русский язык как родной язык).
__________________
дата
_______________________
подпись заявителя
Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе
дошкольного образования и (или) в создании специальных условий для организации
обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой
реабилитации инвалида (при наличии): имеется/не имеется.
(нужное подчеркнуть)
Направленность дошкольной группы: _________________________________________
Режим пребывания ребенка: ___________________________________________________
Желаемая дата приёма на обучение: ____________________________________________
Фамилия(-ии), имя(имена), отчество(-а)(последнее-при наличии)
и (или) сестер,
проживающих в одной с ним семье и имеющих общее с место
жительство:__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
К заявлению прилагаются:
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
С лицензией на осуществление образовательной деятельности, уставом образовательной
организации, с образовательными программами, документами, регламентирующими
организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности
воспитанников и их родителей (законных представителей), с распорядительным актом
органа местного самоуправления муниципального района, городского округа (в городах
федерального значения – актом органа, определённого законами этих субъектов РФ) о
закреплении образовательных организаций за конкретными территориями муниципального
района, городского округа, издаваемый не позднее 1 апреля текущего года (далее –
распорядительным актом о закрепленной территории) ознакомлен(а).
__________________
_____________________
(подпись заявителя)
(ФИО заявителя)
Согласие родителя (законного представителя) на использование и обработку персональных
данных
Я, ___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя)
Даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка,
то есть совершение, в том числе, следующих действий: обработку (включая сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), при этом общее описание
вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном законе от 27 июля 2006
г. N 152-ФЗ, а также на передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных
нормативными документами вышестоящих органов и законодательством.
Настоящее согласие действует бессрочно.
Настоящее согласие может быть отозвано мной в любой момент по соглашению сторон. В случае
неправомерного использования предоставленных данных соглашение отзывается письменным
заявлением.
По письменному запросу имею право на получение информации, касающейся обработки его
персональных данных (в соответствии с п. 4 ст. 14 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152ФЗ).
"__" _______________ 20 г.
________________
(Подпись)
________________
(ФИО)
Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от
27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в
области защиты персональных данных мне разъяснены.
"__" _______________ 20 г.
________________
(Подпись)
________________
(ФИО)
Устюжанина Анастасия
Владимировна
Подписано цифровой подписью:
Устюжанина Анастасия Владимировна
Дата: 2023.04.12 11:48:10 +05'00'
